よしな薬局　野江本店

☆氏名・住所・生年月日は、記載のある身分証明書の写真でも大丈夫です。
氏名：
住所：
生年月日：
性別：
電話番号：

（該当しない場合は、空欄もしくは返信なしで、かまいません。）
薬で副作用が起こったことがある
薬品名：
症状：

お薬手帳に記載している以外のお薬やサプリメントがある。
薬品名：

アレルギーがある
何に：

治療中の疾患、過去の病気
疾患名：

喫煙する
１日の本数：

お酒を飲む
どのぐらい：

※女性の方のみ
妊娠中である
何週目：

授乳中である
お子さんは何カ月ですか：

お薬のお渡しスペースは、座ってゆっくりご相談ができる所と、立ったまま、さっとお渡しできるようにしています。キャッシュレス決済対応